Onduidelijk ziektebeeld
HR 17 november 2006, LJN: AZ 0757, C05/254
HR
Essentie
X vraagt polisdekking onder haar
arbeidsongeschiktheidsverzekering. Tussen verzekeraar en X bestaat
een geschil over de uitleg van het begrip
'arbeidsongeschiktheid' in de polisvoorwaarden. Wanneer
geen objectieve medische oorzaak voor de klachten kan worden
vastgesteld, moet in elk geval sprake zijn van een herkenbaar en
benoembaar ziektebeeld. De vordering van X wordt afgewezen wegens
het ontbreken hiervan.
Feiten
X sloot met ingang van 13 oktober 1993 een
arbeidsongeschiktheidsverzekering bij verzekeraar (V). X was bij
het sluiten van de overeenkomst werkzaam in haar eigen bedrijf, een
delicatessenzaak. In augustus 1994 werd X ziek. In eerste instantie
viel zij uit in verband met een nierbekkenontsteking, aansluitend
hield X last van lage rugklachten en vermoeidheid.
In het eerste ziektejaar (half augustus 1994 tot 16 augustus
1995) verstrekte V aan X op grond van de
arbeidsongeschiktheidsverzekering een uitkering. X werd vanaf
augustus 1995 voor 35-45% arbeidsongeschikt verklaard door de
bedrijfsvereniging. Aan X werd een bij deze mate van
arbeidsongeschiktheid behorende AAW/WAZ-uitkering toegekend. Na
afloop van het eerste ziektejaar staakte V de uitkering. X
dagvaardde V op 26 september 2001 voor de
rechtbank.
Rechtbank
X vorderde veroordeling van V om haar polisdekking te geven voor
een arbeidsongeschiktheidspercentage van tenminste 35-45%, dan wel
verzocht de rechtbank in goede justitie een beslissing te nemen. X
meende aanspraak te hebben op een uitkering uit de
arbeidsongeschiktheidsverzekering voor het zogenaamde
'na-eerstejaarsrisico' (rubriek B). X stelde zich hierbij
op het standpunt dat zij nog steeds ziek was in de zin van de
tussen partijen gesloten verzekeringsovereenkomst. V bestreed de
vordering van X.
In de geldende polisvoorwaarden was een omschrijving van de
dekking van de risico's van arbeidsongeschiktheid voor het
na-eerstejaarsrisico opgenomen. Voor een aanspraak moet een
verzekeringnemer arbeidsongeschikt zijn in de zin van de polis. Dit
was het geval wanneer de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend
door medisch vast te stellen gevolgen van een ongeval en/of ziekte
voor tenminste 25% ongeschikt was tot het verrichten van
werkzaamheden.
V erkende dat X klachten had, maar stelde dat de oorzaak hiervan
niet medisch te duiden was. Onder meer betwistte V dat sprake was
van fibromyalgie (chronisch pijnsyndroom), nu dit niet objectief
was vastgesteld. Er was slechts een vermoeden dat X hieraan leed.
Daarnaast beriep V zich op eigen schuld vanwege onvoldoende
medewerking door X aan mogelijke behandelingen.
In een tussenvonnis gaf de rechtbank een eindoordeel door te
oordelen dat een redelijke uitleg van de polis met zich brengt dat,
ook wanneer er geen objectief medische diagnose of een eenduidige
medische oorzaak voor klachten is vast te stellen, maar wel sprake
is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, sprake kan zijn
van arbeidsongeschiktheid. De rechtbank oordeelde vervolgens dat,
hoewel de klachten van X niet konden worden vastgesteld als medisch
te objectiveren afwijkingen of symptomen, zij wel een herkenbaar en
benoembaar ziektebeeld vormden. De rechtbank oordeelde dan ook dat
sprake was van arbeidsongeschiktheid in de zin van de
polisvoorwaarden en wees het beroep op eigen schuld af. V kwam -
daartoe uitdrukkelijk toegelaten - van dit tussenvonnis in hoger
beroep.
Gerechtshof
V richtte zich in het hoger beroep tegen het oordeel van de
rechtbank dat sprake was van een herkenbaar en benoembaar
ziektebeeld en daarmee van arbeidsongeschiktheid in de zin van de
polisvoorwaarden. Tegen het uitgangspunt van de rechtbank dat
sprake kan zijn van arbeidsongeschiktheid wanneer geen objectief
medische diagnose of eenduidige medische oorzaak voor de klachten
is vast te stellen, kwam V niet op.
Het hof was van mening dat hetgeen X naar voren had gebracht en
aan producties had overgelegd, niet de conclusie rechtvaardigde dat
gesproken kon worden van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
Er werden wel een aantal klachten vermeld, maar de rapportages
vermeldden verschillende ziekten die niet met elkaar op één lijn
konden worden gesteld, te weten een chronisch vermoeidheidssyndroom
(CVS) en fibromyalgie. Het hof vernietigde dan ook het vonnis van
de rechtbank en wees de vordering van X alsnog af.
Hoge
Raad
De Hoge Raad oordeelt dat de in het middel aangevoerde klachten
niet tot cassatie kunnen leiden en doet de zaak kortweg af op
artikel 81 RO.
In de conclusie van Advocaat-Generaal Timmerman wordt nog
vermeld dat de maatstaf die het hof hanteert of sprake is van een
herkenbaar en benoembaar ziektebeeld in overeenstemming is met het
arrest van de Hoge Raad van 16 april 1999, NJ 1999, 666. A-G
Timmerman benadrukt verder dat de feitenrechter een grote mate van
vrijheid heeft ten aanzien van de waardering van het bewijs en dat
dit ook geldt wanneer het bewijs geleverd wordt door
deskundigen.